Wzór pisma – Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

WZÓR – PRZYKŁADOWY WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

 

• Pobierz w formacie .doc – Wzór - Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych (19495)

 

 

 

 

dane wnioskodawcy

 (miejscowość)                   (data)

……………………………..

Sąd Rejonowy/ Okręgowy w…………….

Wydział ………………………

Sygnatura akt …………………………………………

(należy podać sygnaturę akt sprawy)

 

 

Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

 

Wnoszę o:

zwolnienie od kosztów sądowych ( w części / w całości ) w sprawie sygn. akt ………………………. w której występuję …………………….

Uzasadnienie

…………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

 (krótkie uzasadnienie faktów uzasadniających wniosek)

                                                                                                ….……………………………………….

(Własnoręczny podpis wnioskującego)

 

Załączniki:

–          oświadczenie wnioskodawcy o stanie rodzinnym, majątku, dochodach

–          oraz dodatkowo: (zaświadczenie o dochodach, zaświadczenie o dochodach współmałżonka,  zaświadczenie z urzędu pracy, ośrodka pomocy społecznej, miesięczne rachunki utrzymania, dokumenty świadczące o zaciągniętych kredytach, płaceniu alimentów, ostatni odcinek emerytury lub renty, PIT )